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A embolia pulmonar e o AVC podem estar conectados por mecanismos invisíveis, como o forame oval patente, que permite a passagem de coágulos para o cérebro, aumentando os riscos neurológicos
A embolia pulmonar (EP) e o acidente vascular cerebral (AVC) são emergências médicas graves, com impacto significativo na saúde pública. Embora sejam doenças diferentes, há conexões importantes entre elas, reveladas por estudos recentes. Um desses elos é a chamada embolia paradoxal, que pode ocorrer quando um coágulo sanguíneo passa do lado direito para o lado esquerdo do coração por uma abertura chamada forame oval patente (FOP), alcançando a circulação cerebral.1
No Brasil, o tromboembolismo venoso (TEV) é a terceira principal causa de síndromes cardiovasculares agudas e, muitas vezes, leva à morte antes mesmo do diagnóstico.3
A presença do FOP pode favorecer esse tipo de complicação, elevando o risco de AVC em pacientes com EP. Este texto analisa essas relações, trazendo evidências recentes que ajudam a compreender os riscos envolvidos, os mecanismos por trás dessa associação e melhores formas de prevenção e tratamento.1, 2, 3
O que é embolia pulmonar e como ela se manifesta3
A embolia pulmonar ocorre quando um coágulo bloqueia uma ou mais artérias do pulmão. Esse coágulo geralmente se origina nas pernas, em casos de trombose venosa profunda.3
Os sintomas mais comuns são falta de ar repentina, dor no peito que piora ao respirar, tosse com sangue, desmaios e, em casos graves, colapso cardiovascular.3
A base da EP está na chamada tríade de Virchow: estase do sangue, lesão nas paredes dos vasos e tendência à formação de coágulos. 3
Para diagnosticar a EP, os médicos associam a avaliação clínica a exames como D-dímero, angiotomografia, cintilografia pulmonar e ecocardiograma.3
O escore de Wells é um dos instrumentos usados para calcular a probabilidade clínica do paciente ter EP e guiar os próximos passos da investigação.3
Mesmo com avanços diagnósticos, a EP ainda mata muitos pacientes antes que se faça o diagnóstico. A taxa de mortalidade pode ultrapassar 30% nos casos não tratados.3
Compreendendo o AVC: tipos, causas e impactos2
O AVC pode ser isquêmico, quando há obstrução do fluxo sanguíneo cerebral, ou hemorrágico, quando ocorre sangramento no cérebro. O tipo isquêmico é o mais comum e representa cerca de 80% dos casos.2
As causas incluem aterosclerose, fibrilação atrial e embolia paradoxal, especialmente em pessoas mais jovens e sem fatores de risco conhecidos.2
As consequências de um AVC variam conforme a área afetada do cérebro. Podem surgir paralisias, dificuldades na fala, problemas visuais e alterações cognitivas.2
O tempo é um fator crítico no tratamento: quanto mais cedo se identifica o AVC e se inicia o atendimento, maiores são as chances de recuperação.2
Em pacientes com EP, o risco de AVC pode ser ainda maior, especialmente quando existe FOP. Nesses casos, o aumento da pressão no lado direito do coração pode facilitar a passagem de coágulos para o cérebro, favorecendo o surgimento de um AVC.2
A embolia paradoxal: o elo entre embolia pulmonar e AVC1, 2
A embolia paradoxal explica como um coágulo que deveria ser filtrado nos pulmões consegue atingir o cérebro. Esse fenômeno acontece quando há uma comunicação anormal entre as câmaras do coração, como o forame oval patente (FOP). Essa abertura existe em até 35% dos adultos e, em situações de pressão aumentada no lado direito do coração, pode se abrir, permitindo a passagem do coágulo para a circulação arterial.1
Esse risco se intensifica em pessoas com FOP de grande dimensão ou com alterações como o aneurisma do septo interatrial.2
Em pacientes com embolia pulmonar aguda, a pressão no átrio direito costuma subir, o que favorece a passagem de sangue da direita para a esquerda. Isso aumenta as chances de um coágulo atingir o cérebro e causar um AVC isquêmico.2
Por esses motivos, estudos apontam que pacientes com EP e FOP têm um risco muito maior de desenvolver AVC do que a população geral.1
Além disso, a maioria desses eventos ocorre de forma silenciosa, o que dificulta o diagnóstico e a prevenção.1
Evidências científicas da associação entre embolia pulmonar e AVC1
Uma meta-análise recente com 1.197 pacientes com embolia pulmonar identificou FOP em 318 deles. Entre esses, a taxa de AVC isquêmico foi de 19,5%, enquanto no grupo sem FOP, o número foi de apenas 4,5%. Isso representa um risco cinco vezes maior de AVC para quem tem EP e FOP.1
Outros dados chamam a atenção:
- 63,7% dos AVCs foram assintomáticos, detectados apenas por ressonância magnética.1
- A mortalidade hospitalar foi maior entre os pacientes com FOP, sendo o AVC a principal causa de morte.1
- Pacientes com FOP também tinham maior incidência de trombose venosa e infarto prévio, sugerindo um perfil mais vulnerável.1
Esses achados reforçam a necessidade de investigação mais cuidadosa do FOP em pacientes com EP, sobretudo quando há sinais neurológicos, mesmo que leves.1
Implicações clínicas e decisões terapêuticas1,3
Identificar FOP em pacientes com embolia pulmonar e AVC muda o caminho do tratamento. Apesar da anticoagulação ser o tratamento padrão para EP, ela pode não ser suficiente para evitar AVCs em quem tem FOP.1
A diretriz da SCAI (2022) sugere, mesmo com evidência fraca, considerar o fechamento do FOP associado à anticoagulação vitalícia para pacientes com EP e AVC.1
Essa recomendação ainda não é padrão, mas destaca a preocupação crescente com a recorrência de eventos embólicos mesmo com o uso de anticoagulantes.1
No Brasil, a diretriz de tromboembolismo venoso recomenda:
- Avaliação inicial com escore de Wells3
- Uso de D-dímero ajustado por idade3
- Exames como angiotomografia e ultrassonografia venosa para confirmação do diagnóstico3
Além disso, o tratamento deve ser individualizado. Em casos de risco alto, podem ser necessárias medidas como fibrinólise, cirurgia ou filtros de veia cava.3
Já a investigação do FOP, embora não seja rotina, deve ser considerada em pacientes com sintomas neurológicos.3
Riscos cognitivos e neurológicos de longo prazo1
Lesões cerebrais silenciosas, mesmo sem sintomas visíveis, são comuns em pacientes com EP e FOP. Elas estão associadas a maior risco de demência vascular e até Alzheimer.1
Estudos indicam que êmbolos repetidos no cérebro, ainda que pequenos, podem comprometer a cognição ao longo do tempo.1
Esses achados abrem espaço para considerar estratégias mais agressivas de prevenção, incluindo rastreamento precoce e, em alguns casos, o fechamento do FOP.1
Quanto mais cedo se interrompe esse ciclo de microembolizações, maiores são as chances de preservar a qualidade de vida e reduzir a mortalidade.1
O papel da prevenção e rastreamento3
Prevenir a embolia pulmonar e o AVC exige olhar atento para fatores de risco. Entre os principais estão:
- Histórico de tromboembolismo venoso (TEV)3
- Imobilização prolongada ou cirurgias recentes3
- Neoplasias ativas3
- Uso de anticoncepcionais hormonais3
A diretriz brasileira recomenda usar escores clínicos e exames como D-dímero ajustado por idade para evitar exames desnecessários.3
Em pacientes com EP que apresentam sintomas neurológicos, deve-se considerar ecocardiograma com contraste para investigar a presença de FOP. 3
A adoção de protocolos de rastreamento pode reduzir eventos embólicos e suas complicações.3
Conclusão1,3
A conexão entre embolia pulmonar e AVC envolve fatores anatômicos e fisiológicos, sendo o FOP o elo mais evidente. Estudos mostram que pacientes com EP e FOP têm maior risco de AVC e mortalidade.1
O reconhecimento precoce dessa associação permite ajustar o tratamento e decidir, caso a caso, se o fechamento do FOP é necessário.3
As diretrizes destacam a importância da avaliação multidisciplinar, do uso de escores preditivos e da investigação com exames de imagem.3
Com estratégias bem definidas, é possível reduzir complicações neurológicas e melhorar os desfechos dos pacientes, promovendo uma abordagem mais segura e eficaz para lidar com esses quadros.3
Referências
1- Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases (Elsevier). Risk of ischemic stroke in patients with pulmonary embolism and patent foramen ovale: a systematic review and meta‑analysis. 2024.
Link: https://www.strokejournal.org/article/S1052-3057(24)00600-1/fulltext
2- International Journal of Molecular Sciences (MDPI). Pulmonary Embolism in Acute Ischaemic Stroke: Evolving Evidence, Diagnostic Challenges, and a Novel Thromboinflammatory Axis Hypothesis. 2025.
Link: https://www.mdpi.com/1422-0067/26/14/6733
3- Arquivos Brasileiros de Cardiologia (SBC). Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso – 2022.
Link: https://abccardiol.org/article/diretriz-conjunta-sobre-tromboembolismo-venoso-2022/
ALLSC-BR-000854
