Um guia com as diretrizes de reabilitação e tratamentos para pessoas com Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Introdução¹:

O Ministério da Saúde publicou um documento de orientação para os cuidados com pessoas que tiveram um AVC. Neste documento, conhecido como “As Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Acidente Vascular Cerebral”, é possível encontrar informações sobre as alterações físicas, auditivas, visuais, intelectuais e emocionais após o AVC, além de orientações preparadas por um grupo multifuncional de especialistas.

O Acidente Vascular Cerebral, também conhecido como derrame, é a segunda causa de morte no Brasil e a principal causa de incapacidade. O AVC ocorre quando vasos que levam sangue ao cérebro entopem ou rompem-se, provocando a morte da área cerebral que ficou sem circulação sanguínea.¹

Ele pode acontecer de duas formas:

• AVC Isquêmico³, que é o mais comum, representando 85% dos casos:
  entupimento de uma artéria no cérebro

O tratamento de emergência consiste em desobstruir a artéria afetada.

• AVC Hemorrágico^3,4, ficando com 15% dos casos:
  rompimento ou vazamento de uma artéria no cérebro

Como primeiro atendimento é feito um procedimento endovascular, podendo necessitar posteriormente de uma cirurgia para drenar o hematoma formado após o rompimento do vaso.

Reabilitação da pessoa com AVC¹

O Acidente Vascular Cerebral é um caso de emergência médica e o socorro deve ser o mais breve possível, diminuindo as chances de lesões e sequelas e sendo extremamente determinante para garantir a qualidade de vida da pessoa durante essa jornada.

Dependendo do caso clínico e do tipo de AVC, as necessidades e métodos de tratamento diferem para cada paciente, devendo-se levar em consideração a gravidade das consequências.

• Quando tratar?¹

O acompanhamento com um time de profissionais especializados e multidisciplinar será necessário, e os sintomas são possíveis de tratar enquanto causam problemas e impactam de forma considerável na qualidade de vida da pessoa com AVC. É necessário realizar uma avaliação individual para determinar quais são as suas prioridades na reabilitação, que pode ser física, auditiva, visual, intelectual e emocional.

• O que é a espasticidade pós-AVC?⁵

Comum após o AVC, a espasticidade é uma condição em que os músculos estão constantemente contraídos, presente em 30% dos pacientes que sofreram um AVC5. A espasticidade pode surgir em até 3 meses após a alta hospitalar e nada mais é do que o aumento involuntário da contração muscular, afetando braços e pernas e dificultando os movimentos e a postura do paciente.^5-7

As opções de tratamento em adultos envolvem uma equipe multidisciplinar e incluem métodos não farmacológicos, cirúrgicos e medicamentos prescritos com administração oral ou intramuscular.

• Opções de tratamentos

Tratamento não farmacológico¹: Fisioterapia, redução de fatores agravantes e gestão postural.

Responsável pelo alívio de sintomas e preservação dos movimentos e funções regulares, a fisioterapia se destaca como um dos tratamentos no pós-AVC. Ela ajuda no alongamento dos músculos, facilitando a prestação de cuidados realizada pelo cuidador.

A presença de fatores agravantes deve ser avaliada para que sejam identificados possíveis estímulos exagerados, causando dores e desconfortos, como constipação, infecções, feridas de pressão e até roupas apertadas.

Com o objetivo de impedir úlceras e manter o comprimento muscular, além de garantir o controle da espasticidade, é necessário que enfermeiros, familiares, pacientes e cuidadores aprendam técnicas que assegurem o posicionamento correto do corpo ao estar deitado, sentado ou em pé.

Tratamento farmacológico⁵: Medicamentos antiespásticos podem ser receitados pelos médicos quando identificam limitações físicas nos pacientes. Geralmente esse tipo de tratamento é combinado com fisioterapia e outras técnicas não farmacológicas para garantir os resultados mais específicos para cada um.

Dentre eles, as aplicações de toxina botulínica A (TBA) são extremamente importantes no tratamento da espasticidade focal em adultos. As aplicações aumentam a capacidade dos pacientes de mexerem ativamente seus braços e/ou pernas afetados, prevenindo assim contraturas e deformidades. Também auxilia na melhora da capacidade funcional (como, por exemplo: caminhada, transferências da cama para a cadeira e vice-versa, mobilidade e atividades da vida diária), além de auxiliar na redução da dor, facilitando a fisioterapia, o uso de órteses e a realização dos cuidados de higiene e pessoais do paciente^5-9.

Cirurgia¹: Algumas das cirurgias que podem ajudar durante o processo são a rizotomia dorsal seletiva¹⁰, a neuroablação¹¹, a liberação de contratura¹² e o alongamento de tendão/transferência de tendão.

Dentre os principais objetivos das cirurgias estão a diminuição da dor, a possibilidade de melhora no acesso à higiene e garantia de que o paciente possa suportar os imobilizadores.

Quais profissionais fazem parte da equipe multidisciplinar?¹

O acompanhamento do paciente com AVC, em parceria com a família e os cuidadores, deve ser feito por uma equipe de especialistas multidisciplinar. Nela deve constar:

• Médicos especialistas (neurologista e/ou fisiatra, por exemplo)
• Terapeutas (fisioterapeuta e terapeuta ocupacional)
• Fonoaudiólogos
• Psicólogos
• Enfermeiros
• Outros

Cuidados complementares durante o período de reabilitação³

Outras adaptações, além do cuidado de outras pessoas, serão essenciais para facilitar o processo de reabilitação da pessoa com AVC. Alguns obstáculos podem dificultar as tarefas diárias, e certas modificações em ambientes mais frequentados pelo paciente farão muita diferença para a sua qualidade de vida.

Dentre as adaptações mais comuns, estão:

• Cuidados com a saúde mental para o paciente e seus familiares;
• Adaptações na casa (a instalação de aparelhos de movimento, por exemplo, pode ser essencial);
• Tratamento sob orientação médica e acompanhamento de uma equipe multidisciplinar.

É preciso enfatizar que a recuperação da pessoa com AVC será sempre muito individual, já que até a agilidade durante a identificação dos sintomas fará diferença. Por isso, a necessidade de adaptações, equipe de auxílio e impactos na vida diária serão particulares e de acordo com a realidade do paciente.

Assista ao vídeo do Dr. Eduardo Rocha, médico fisiatra e Presidente da Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação, sobre os cuidados e as adaptações necessários no lar para o conforto do paciente pós-AVC.

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Referências consultadas:

1. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Reabilitação do Acidente Vascular Cerebral. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_acidente_vascular_cerebral.pdf

2. Global health estimates 2016: Deaths by cause, age, sex, by country and by region, 2000-2016. Geneva, World Health Organization; 2018.

3. Ministério da Saúde. Acidente vascular cerebral (AVC). Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/avc-acidente-vascular-cerebral/

4. Ministério da Saúde. AVC: o que é, causas, sintomas, tratamentos, diagnóstico e prevenção. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/avc-o-que-e-causas-

sintomas-tratamentos-diagnostico-e-prevencao

5. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Espasticidade. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Protocolo_Uso/PCDT_Espasticidade_29_05_2017.pdf

6. Ashford S (ed), Turner-Stokes L (coed). RCP. Spasticity in adults; management using botulinum toxin. National guidelines 2018.

7. Thibaut A et al. Brain Injury 2013; 27: 1093-1105. Disponível em: Spasticity after stroke: Physiology, assessment and treatment: Brain Injury: Vol 27, N°10. Disponível em: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/02699052.2013.804202?journalCode=ibij20

8. Yelnik AP et al. J Rehabil Med. 2010; 42: 801-807. Disponível em: Journal of Rehabilitation Medicine – Abstract – How to clinically assess and treat muscle overactivity in spastic paresis. Disponível em: https://medicaljournals.se/jrm/content/abstract/10.2340/16501977-0613

9. Turner-Stokes L et al. BMJ Open. 2013. e002771. Disponível em: Results from the Upper Limb International Spasticity Study-II (ULIS-II): a large, international, prospective cohort study investigating practice and goal attainment following treatment with botulinum toxin A in real-life clinical management. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3686177/

10. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Pessoa Com Paralisia Cerebral. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_pessoa_paralisia_cerebral.pdf

11. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Pessoa Com Lesão Medular. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_pessoa_lesao_medular.pdf

12. Revista Brasileira de Ortopedia. Tratamento da contratura em extensão da articulação do quadril na paralisia cerebral. Disponível em: https://www.rbo.org.br/detalhes/738/pt-BR/tratamento-da-contratura-em-extensao-da-articulacao-do-quadril-na-paralisia-cerebral-